С прошлого года в системе ОМС произошли значительные изменения, о которых необходимо знать всем нам – тем, кто обращается к врачам. Существует множество мифов в интернете, слухи и версии бродят в коридорах поликлиник… Между тем сегодня в России пациенты с полисами ОМС далеко не всегда пользуются своими правами и порой не знают о тех важных возможностях, которые предоставляет им этот документ.

Разобраться в этом животрепещущем вопросе попытались на II Всероссийской конференции «ОМС: какие права и новые возможности у российских пациентов?», которая прошла в редакции ИД «Комсомольская правда». Представители Всероссийского союза страховщиков (ВСС) и другие спикеры объяснили журналистам, на какие бесплатные медицинские услуги может рассчитывать сегодня пациент и к кому он должен обращаться, если в этих услугах ему будет отказано.

 Кто такие страховые представители? Это сотрудники страховых медицинских организаций, работающих в системе ОМС. Этот институт создан ещё в 2016 году, но только сейчас заработал в полную силу. С 28 мая 2019 года приказом Минздрава РФ вступили в силу НОВЫЕ ПРАВИЛА ОМС. Теперь страховщики будут осуществлять полное сопровождение своих клиентов при получении профилактической и лечебной помощи. К ним можно обращаться с первого визита и вплоть до проведения экспертизы и досудебного решения конфликтов.

 По статистике страховщиков, в 2018 году в регионах созданы уже 14 тыс. постов страховых представителей в медицинских организациях, а также более 1,6 тысяч точек контакта – аппаратов для прямой связи со страховыми представителями. Ещё около 8 тыс. постов и более 800 точек контакта появились за первую половину 2019 года. Теперь пациенты могут обратиться к страховой компании непосредственно в поликлинике. Также всегда есть возможность позвонить на горячую линию страховой медицинской организации, которая выдала вам полис.

Если страховые представители 1-го и 2-го уровней в основном консультировали и информировали граждан о положенных им услугах, то с прошлого года начали работать страховые представители 3-го уровня – высококвалифицированные специалисты с высшим медицинским образованием и опытом работы в практическом здравоохранении не менее 5-10 лет. Они проводят экспертизу качества оказания медицинской помощи, фиксируют любые нарушения сроков плановых госпитализаций, маршрутизации пациента, отдельных диагностических и лечебных мероприятий. Эксперт 3-го уровня защищает интересы пациента, направляет и консультирует его на всём протяжении лечения. Также он обязан вести просветительскую работу, рассказывать о важности своевременной диагностики. Интересы сторон совпадают, ведь чем раньше будет поставлен диагноз и начато лечение, тем лучше будет прогноз для пациента и тем меньше денег потратит страховая компания.

 Кроме того, с этого года у страховых представителей 3-го уровня появились новые задачи – теперь они осуществляют контроль над доступностью и качеством медицинской помощи онкологическим больным или пациентам с подозрением на онкологическое заболевание.

 Вот что отмечает вице-президент ВСС Дмитрий Кузнецов: «В начале этого года страховые представители 3-го уровня уже обработали более 15 тыс. обращений, что говорит о востребованности их услуг и об активности граждан. Люди стали пользоваться институтом страховых представителей, воспринимают его как реальное средство защиты. Однако ещё огромное количество россиян даже не подозревает о существовании такой возможности. О том, что можно организовать экспертизу качества оказания медицинской помощи и очную встречу эксперта с застрахованным, обеспечить быстрый перевод пациента, попавшего по скорой в районную больницу, на профильную койку, где ему реально могут помочь… Многие даже не задумываются о необходимости прохождения диспансеризации и не знают о её сроках. Мы, страховщики, используем все каналы информирования – смс-уведомления, электронную почту, мессенджеры, адресный обход, почтовую рассылку…

 Но до тех пор, пока у наших граждан не будет культуры потребления услуг здравоохранения, мы можем сколько угодно менять и улучшать систему, толку будет мало».

 Ещё одна ключевая задача страховых представителей – развитие профилактической направленности здравоохранения. По статистике союза страховщиков, за последние полтора года более 50 млн граждан проинформировано о необходимости диспансеризации, и по её итогам более 9 млн поставлены на диспансерное наблюдение.

 Выступавшая на конференции Тамара Фролова из комитета Госдумы по охране здоровья считает усиление роли и расширение страховых представителей очень важным достижением: «Более 30 лет мы говорили о профилактической направленности медицины, но всё равно львиная доля финансирования уходила на стационарное, а не на поликлиническое обслуживание. Сегодня мы чётко видим реальные возможности для медицинских организаций получать финансовые ресурсы за диспансеризацию и профилактические осмотры. Есть возможность работать страховым представителям так, как они ещё никогда не работали».

 Участники конференции рассказали ещё об одной нетривиальной задаче, которую в перспективе смогут выполнять страховые представители. Речь идёт о коммуникации и даже об определенном уровне психологической помощи пациенту, который только узнал о неутешительном диагнозе. Как правило, это онкологические больные.

«Вопрос коммуникации тут очень важен, – утверждает профессор Алексей Старченко, член рабочей группы по развитию союза страховщиков. – У пациента подозрение на злокачественное образование. Что делать дальше? Тут надо сразу обратиться к страховому представителю, чтобы немедленно получить поддержку…  Потому что этот диагноз требует срочной консультации специалиста-онколога, инструментальных и лабораторных исследований. Пациент может столкнуться с тем, что они не представляются ему в срок. Кто-то должен пролоббировать его интересы, раскрутить этот маховик… Психологи разработали методику коммуникации с человеком в подобной ситуации, и многие страховые представители ей владеют».

 По словам Алексея Березникова, председателя рабочей группы страховщиков по организации ОМС, важно развивать настороженность не только медиков в отношении диагностики онкозаболеваний, но и самих пациентов, вести просветительскую работу, создавать наглядные пособия, которые помогут пациенту на ранней стадии заподозрить у себя проблему и вовремя обратиться к врачу.

 Вот последняя, самая свежая редакция сроков оказания медицинской помощи в онкологии. Мы все должны их знать, чтобы вовремя обратиться в страховую компанию в случае их нарушения.

• В течение 5 рабочих дней с момента установки диагноза или подозрения на онкозаболевание врач-терапевт, врач-педиатр или врач общей практики должен выписать направление и организовать приём пациента у онколога.
• В течение 1 рабочего дня со дня приема врач-онколог должен обеспечить взятие биопсии. Если это возможно – немедленно в другую медицинскую организацию.
• В течение 15 рабочих дней с момента поступления биопсийного материала должно быть дано экспертное заключение.
• В течение 15 календарных дней с даты установления предварительного диагноза больного должны госпитализировать в профильную медицинскую организацию.
• В течение 10 календарных дней госпитализируют в профильную организацию больного, чей диагноз подтверждён на основании гистологического исследования биопсийного материала.

На что жалуетесь? Топ-10 наиболее часто встречающихся нарушений прав пациентов в медицинских организациях.

•  Необоснованное взимание денежных средств за диагностические мероприятия (гормональные исследования крови, КТ, МРТ и др.), за лекарственные препараты, в том числе химиотерапию.
•  Оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, приводящие к удлинению сроков и удорожанию стоимости лечения, к ухудшению состояния здоровья.
•  Превышение предельных сроков ожидания консультации «узких» специалистов, госпитализации в профильные отделения, выполнения лабораторных и диагностических исследований.
•  Необоснованный отказ в оказании плановой медицинской помощи вне территории страхования, преждевременное закрытие листка нетрудоспособности или отказ в его выдаче, отказ в оказании медицинской помощи, предусмотренной Программой государственных гарантий.
•  Нарушения при проведении профилактических мероприятий, в том числе диспансеризации.
•  Нарушение доступности медпомощи: ограничение записи к «узким» специалистам, длительное ожидание инструментальных методов исследования (КТ, МРТ), длительное ожидание госпитализации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
•  Ограничение доступности лекарств, предоставляемых по ОМС: недоступность лекарственных препаратов в стационаре, в том числе отсутствие в медицинской организации (МО) кабинета для проведения химиотерапии, отсутствие препаратов в аптеках по льготным рецептам, отказ в выписке льготного лекарства, необоснованное взимание денежных средств за лекарственные препараты.
•  Нарушение права на выбор медицинского учреждения и врача, отказ от прикрепления к медицинской организации, неудовлетворительное санитарно-гигиеническое (санитарно-эпидемиологическое) состояние медучреждения.
•  «Приписки» в медицинской карте: подача медицинскими организациями на оплату в страховую компанию счёта за медпомощь, которая не была оказана.
•  Неэтичное поведение: нарушение медицинскими работниками этики при общении с пациентами, их родственниками и их представителями.

 В случае возникновения вопросов, связанных с оказанием услуг в медицинской организации, обратитесь, пожалуйста, в её администрацию или к представителю страховой компании, выдавшей вам полис ОМС. Особенно важно своевременно получить консультацию и помощь страхового представителя в ситуациях, когда вы сомневаетесь в качестве оказываемой медицинской помощи; в ситуации, связанной с долгим ожиданием получения помощи; в случае предложения оплатить медицинские услуги, которые должны предоставляться бесплатно.

 Не все мы, к сожалению, готовы активно защищать свои права. Но любой человек должен знать, что он всегда может просто позвонить по телефону, указанному на оборотной стороне его страхового медицинского полиса. Иногда такой элементарной меры бывает достаточно, чтобы решить даже самую сложную проблему. Не забывайте об этой возможности и не пренебрегайте ей!

В подготовке материала использовалась статья:

Мамичева, Ирина. Полис ОМС: новые возможности. – Будь здоров. – 2019. – С. 12-20.